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車検予約フォーム

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■お名前 ※必須 (例)山田 太郎
■フリガナ(カタカナ) ※必須  (例)ヤマダ タロウ
■電話番号(半角) ※必須  (例)0257-24-3283
■ご住所 (例)新潟県柏崎市岩上23-12
■メールアドレス ※必須  (例)sample@example.com
■車検をするお車 ※必須  (例)スズキ ワゴンR
■車検希望日 ※必須  (例)4月1日 車検満了日1ヶ月前から車検を受けることが可能です。 ※混雑状況により入庫日をご相談させていただく場合がございます。
■車検コース ※必須  オーナーズコース(おすすめ)  フォーラムコース
■代車の有無 ※必須  代車必要【AT】  代車必要【MT可】  代車不要
■ご連絡に都合の良い時間帯 ※必須  (例)12時~13時の間
■お車の不具合箇所 
ご本人確認のため、折り返しメール又はお電話でご確認させていただきます。

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